Medición de la carga de aterosclerosis
Dr Fernando Botto y Dr Conrado Estol
Desde hace muchos años, la estrategia para identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir un ataque cardíaco se basa en detectar la presencia de los llamados factores de riesgo vascular, es decir, presión arterial elevada, colesterol elevado, exceso de peso, diabetes y tabaquismo, entre los más importantes. Sumados a la edad y al género masculino o femenino, se puede estimar el "riesgo poblacional” a 5 o 10 años. Poblacional significa, por ejemplo, que cada 100 personas, 10 van a tener un ataque cardíaco o cerebral, pero no brinda la posibilidad de poder aplicar esa estimación a un "paciente individual", es decir a Ud.
Lamentablemente, es frecuente que personas que tienen “bajo riesgo poblacional", sufran un evento cardíaco o cerebrovascular severo. Por ejemplo, el sujeto que presentamos en la página de inicio, de 55 años, varón, activo, ex-fumador y con el colesterol elevado en forma leve o moderada. Cualquiera diría que no tiene un riesgo muy elevado, pero la pregunta es ¿como influiría el antecedente de que su padre tenía insuficiencia coronaria a los 65 años? Indudablemente, el impacto genético aún
es difícil de medir, y la variabilidad individual es aún más compleja de entender.
Por esta razón, es necesario "individualizar" la evaluación de riesgo y analizar el estado de las paredes arteriales en términos de cantidad de grasa (aterosclerosis), que en definitiva es la vía final común de los factores de riesgo vascular, y lo que expone al riesgo de eventos vasculares (infarto de corazón y ACV). Así podremos determinar que éste sujeto de aparente “bajo riesgo”, tiene una carga de aterosclerosis alta en sus arterias, y merece un tratamiento más agresivo o exigente comparado con lo que hubiéramos planeado sólo con los datos clínicos, e inclusive, con los análisis de sangre.
El grado de oclusión y la presencia de placas en las arterias pueden detectarse en forma no invasiva mediante un estudio de EcoDoppler de las arterias carótidas del cuello o de los miembros inferiores, o bien mediante una tomografía computada de las arterias coronarias del corazón. Con este último método se ha ganado experiencia en los últimos años, pero requiere del uso de contraste endovenoso, y expone al paciente a una radiación significativa, que debería estar claramente justificada por la indicación clínica. Además, tiene un costo elevado. Con respecto al EcoDoppler, en los miembros inferiores es difícil “mapear” todas las arterias para detectar placas, pero en las arterias carótidas del cuello, se hace de rutina en búsqueda de obstrucciones. Comúnmente, los operadores miden el grosor de la capa interna arterial y así señalan si está o no aumentado por depósitos de grasa, o bien solamente detectan e informan la presencia de pequeñas placas de colesterol. Sin embargo, este análisis - que es frecuentemente indicado en la población general - NO da información precisa para objetivar el “riesgo” vascular de la persona estudiada. Recientemente, la Comisión de Prevención de los EE.UU. ha sugerido que este tipo de Doppler NO debería realizarse en la población general debido a que no da información que pueda usarse para mejorar el tratamiento del paciente.
Si bien esto sugiere la poca utilidad del método, en realidad creemos que está subutilizado y mal aprovechado. En los últimos años, se desarrolló una nueva técnica que permite medir con precisión la superficie (area en mm2) o volumen (mm3) de las placas en la pared arterial. Así, la superficie afectada tiene un equivalente de riesgo de sufrir un evento vascular cardíaco o cerebral. Es decir, la “carga de aterosclerosis” detectada con este método permite cuantificar el riesgo individual.
En MECyC, somos el centro pionero y de los muy pocos en nuestro país que medimos la “cantidad de grasa arterial” o extensión de aterosclerosis carotídea y la utilizamos para mejorar la predicción de riesgo de acuerdo a su magnitud. Desde hace algunos años, el Dr David Spence, de Ontario, Canadá, ha difundido esta idea de vanguardia que nos permite determinar qué pacientes de aparente “bajo” riesgo clínico por los métodos clásicos, tienen en realidad “alto” riesgo arterial, y merecen indicaciones más agresivas en términos de cambio de hábitos, reducción de peso e indicación de medicaciones para bajar la presión, el colesterol o la glucemia. Con esta metodología aplicada a cientos de pacientes en nuestra clínica de prevención vascular, hemos logrado disminuir la progresión de la aterosclerosis, que se asocia a un menor número de infartos cardíacos y cerebrales. También reducimos la indicación excesiva de revascularización coronaria y carotídea con stents y cirugía.
En MECyC, al medir la “carga de aterosclerosis” apuntamos a “tratar sus arterias” y no simplemente los factores de riesgo vascular, utilizando el mismo método en el seguimiento a mediano y largo plazo para evaluar los resultados del tratamiento y así realizar eventuales ajustes de las indicaciones.