La evaluación de un paciente con Enfermedad Cerebrovascular requiere el análisis de las arterias extra e intracraneales. Frecuentemente sólo se estudian las arterias carótidas o las arterias vertebrales en el cuello limitándose así la opinión que el médico pueda dar sobre la necesidad de realizar estudios invasivos o comenzar una estrategia terapéutica.

 

La introducción del Doppler Transcraneal (DTC) por Aaslid en 1982, combinando una emisión de frecuencias bajas (1-2 mhz) con la técnica de doppler pulsado, permitió la determinación de las velocidades de flujo sanguíneo en las arterias intracraneales a través de áreas delgadas del cráneo, de las órbitas y de la zona suboccipital. El DTC ha abierto un nuevo camino diagnóstico en la Enfermedad Cerebrovascular. Hasta su reciente introducción, la circulación intracraneal sólo podía ser investigada con la angiografía cerebral. El DTC permite la evaluación rápida y confiable de los vasos intracraneales en variados escenarios de Enfermedad Cerebrovascular. Es razonable especular a priori que el avance continuo de esta técnica y su asociación con otras como la Angiografía por Resonancia Nuclear Magnética podrían en un futuro cercano, reemplazar el uso de la angiografía cerebral.

 

En resumen, el Doppler Transcraneal permite con el uso del ultrasonido, la determinación no invasiva del flujo sanguíneo en las arterias intracraneales. El análisis experto de la información obtenida permite la definición de los distintos esquemas diagnósticos y terapéuticos a seguir en cada paciente

 

Describimos a continuación algunas de las aplicaciones para el Doppler Transcraneal que recientemente hemos incorporado a nuestra Sección de Enfermedades Cerebrovasculares y Laboratorio de Doppler. 

 

a- Monitoreo: este método tiene la capacidad específica de detección de émbolos a las arterias cerebrales medias (ACM) durante una cirugía (de carótida o cardíaca) o procedimiento por catéteres (coronariografía) en pacientes de riesgo. Con el uso de un casquete se mantienen los transductores fijos insonando la ACM en ambos lados. Así se monitorean en tiempo real y con un registro acumulativo (hasta 24 hs) la velocidad de flujo en la ACM y el paso de partículas embólicas.

 

Tambien puede utilizarse como un "Holter cerebral": durante esta evaluación el paciente es monitoreado de 3 a 4 horas con el Doppler Transcraneal en reposo y mientras hace distintos tipos de ejercicio/esfuerzo para determinar la presencia o no de actividad emboligénica en:

• Evaluación de pacientes post Stroke o TIA de causa no determinada.

• Evaluación de episodios transitorios en pacientes con reemplazo de válvulas cardíacas.

• Evaluación de episodios transitorios en pacientes con endocarditis bacteriana

• Evaluación de carótida Asintomática

Otras variedades de monitoreo pueden realizarse en pacientes en Terapia Intensiva (coma metabólico, traumatismo craneal, hipertensión endocraneal de etiologías diversas); seguimiento de vasoespasmo post hemorragia subaracnoidea; seguimiento post quirúrgico de malformaciones arterio-venosas para la detección temprana de la aparición de un nuevo shunt, y en monitoreo de velocidad en la ACM durante el Tilt Test en pacientes con síncope.

 

b- Diagnóstico: el DTC puede indicarse para la detección de estenosis u oclusiones intracraneales, y para evaluar la Reserva Vascular Cerebral. En este caso, el equipo tiene un sistema específico para administración de dióxido de carbono (CO2) y medición de la vasoreactividad cerebral. En condiciones basales, el lecho capilar cerebral tiene la capacidad de autorregulación para aumentar o disminuir el flujo sanguíneo ante diferentes estímulos. En la respuesta normal, respirar CO2 produce aumento del flujo y la hiperventilación (disminución de CO2) reduce el flujo. La ausencia de esta respuesta detecta pacientes que han perdido su capacidad de reserva vascular cerebral.  Esto se puede aplicar a la evaluación preoperatoria de pacientes con estenosis carotídea y definir así si presentan alto, bajo o mediano riesgo para la realización de by-pass coronario sin/con endarterectomía combinada.  Tambien para evaluar resultados de diferentes tratamientos que apuntan a mejorar la circulación cerebral.

 

El monitoreo quirúrgico tiene un valor práctico por la posibilidad de instituir rápidamente medidas neuroprotectoras ante la detección del pasaje de émbolos o una disminución significativa en la velocidad de flujo en la ACM. En caso de perderse la señal de la ACM se pueden administrar trombolíticos previa confirmación angiográfica de la oclusión. Los valores de velocidad intraoperatorios orientan al cirujano en la decisión sobre uso de shunt durante las endarterectomías o el lugar de campeo aórtico durante el by-pass coronario.

 

En resumen, para obtener la información necesaria hoy en día, la evaluación cerebrovascular no invasiva de un paciente debe incluir Doppler de cuello y Doppler Transcraneal. Esta evaluación puede, en gran cantidad de casos, evitar la realización de estudios como la angiografía convencional con su mayor costo y riesgo para el paciente.

 

Importante: El Dr. Estol fue pionero al introducir el uso de Doppler Transcraneal cuando regresó de los EE.UU. luego de realizar y publicar trabajos sobre Doppler Transcraneal durante años con los primeros grupos de neurólogos vasculares que realizaron este estudio a nivel mundial.

Nuestros informes de DTC son hechos por especialistas en enfermedades cerebrovasculares (hecho no habitual en nuestro medio) y esto representa una de las ventajas fundamentales del servicio que ofrecemos. A diferencia de, por ejemplo una TAC, RNM o incluso un doppler de cuello, el conocimiento de las diferentes variables fisiopatológicas que operan en la enfermedad cerebrovascular tiene una importante incidencia en la interpretación de los resultados para el informe final del DTC.